地域医療の求める医療ニーズに応える――あまりに当然で、かつ容易く実現できないそのテーマを克服する鍵は救急にある。地域医療の維持、あるいは再生に欠かすことのできないファクターとして救急に向けられる関心は、年とともに強くなるばかり。東京ベイ・浦安市川医療センター救急科部長の志賀隆氏は、救急を通して日本の医療をより良くするため、臨床と医師養成の両面に情熱を注いでいる。卒後すぐに医局を離れ、海の向こうで学んだER救急の粋を日本の医療の未来のために水平展開させている。
民営化された市民病院を舞台にアメリカ型ER救急を展開
2011年、気鋭の救急医が東京ベイ・浦安市川医療センターの救急科部長に着任した。ハーバード大学マサチューセッツ総合病院で指導医として活躍していた志賀隆氏がその人だ。 「発端は、2009年ごろに、米国財団法人 野口医学研究所野口アラムナイアソシエーション（海外での研修を終え、国内外で活躍する医師たちが中心となって設立された組織）の関係者との交流の中で、『日本にありながらアメリカ型の教育を標榜する病院で、救急の責任者を務めてみないか』とのお声がけをいただいたことでした。
夢のような、素晴らし過ぎるお話であったため、一度はお断りしたほどです（笑）」
「夢のような素晴らし過ぎるお話」の舞台となったのは、民営化施策にともないJADECOM（公益社団法人 地域医療振興協会）による運営となった浦安市川市民病院。同院は2009年に新病院名を東京ベイ・浦安市川医療センターに決定し、2012年の新施設完成と同時に「医療を通じ地域の絆を育みます」との理念を掲げ新病院の運営を開始した。志賀氏は、その初代救急科部長を引き受けた。
彼に帰国の意志があると知った他の大学や病院からもオファーがあったが、「素晴らしすぎるお話」に賭けた。
「他のお話を受けた場合、大きな組織に飛び込み堪え忍ぶことになるのは目に見えています。組織の一コマに納まる努力より、新しい組織を作る仕事により大きな魅力を感じました」
選択の根拠は。
「当院が救急医療を基本ミッションと定めていたこと、留学経験者も多く、やる気のある医師が結集していたこと、管理者、センター長が信頼できる方々であったことなどが背中を押してくれました。『日本の救急をより良くしたい』という、私の医師人生の目標を実現するには、最適な環境が得られると確信しました」
ロールモデルのある学びの場としてのER
彼が築いたのは、常に合計10名以上の医師が院内に勤務する365日24時間体制の救急体制。救急科のスタッフはすべて専属で、他科との兼任はない。その結果、2015年には1日に20台前後の救急車を受け入れ、救急車受け入れ率95％以上の実績を残す救急科となった。
「徒歩でもタクシーでも救急車でも、来院患者はすべて診ます（※4歳未満の小児内因性疾患は小児科が担当）。各科との間に診療上の合意文書を作成し、すべての診療領域で専門医と連携のできた質の高い救急医療を提供しています」
もちろん、医師ならびにスタッフ養成の体制づくりにも注力した。臨床の現場をそのまま医師教育の場と考えるER救急を中心に据え、シミュレーション教育の手法も導入し、総合力のある救急医を育てている。
「当院のERは、しっかりとしたロールモデルのある学びの場になっています。標準的な救急医療の臨床現場での教育が、しっかりと確立しています」
医師養成プログラムの特色を問うと。
「当たり前のことを当たり前に、しかも高いレベルで行っていることといえるでしょう」
では、その「当たり前」とは？
「エビデンスに基づいて講義もする、ベッドサイドの教育もする。患者中心の医療を提供する。それだけです。言葉にすればそれだけのことですが、共存できている医療機関は日本には少ないです。 当たり前を堅持することで、医療に一貫性が生まれます。一貫性の中で培われた個性こそが、医療の未来を担うに足る実力を帯びた個性なのです」
医師養成も成人教育のひとつ 個別化し寄り添っていく
志賀氏はインタビューの場に、ネクタイを締めたスーツ姿で現れた。白衣に腕まくりし、常にオンコールで臨戦態勢－－そんな救急医のイメージをくつがえすかのようなスマートな出で立ちが印象的だったのだが、以下の話を聞いたとき、やはり、実は、水面下で激しく足を掻き、体を張って理想を体現しているのだとわかった。話題は、成人教育について。
「医師養成に肝要なのは個別化し、寄り添うことです。これは医師に限らず、すべての成人教育に通底することと思うのですが、本人の意志を見極め、育てる方向、育つ方向をともに模索する以外に成功の道はありません。成功の道は10人いれば10通り。その人だけのオンリーワンの道を個々に歩む手助けをしていきます。
私は、それが専門を救急に定めた卒後6年目であっても、初期臨床研修のローテーションで来た研修医であっても、まずはすべての人に希望をインタビューし、その人にとって最善の道を考えます。たとえば出身校や、親が医師か否かといった背景の違いは、医師の希望に一定の傾向を生み出すものですが、指導医はそういった部分も理解し、受け入れ、寄り添い続けるのが使命なのです」
プログラムに放り込めば所定期間を経て所定の質の人材がはき出される世界ではないだろうとは思っていたが、救急医養成の現場が個別化を前提にした教育の場であるとの解説には、深く納得するとともに強い衝撃もおぼえた。
日々、患者の生死がかかることも多いぎりぎりの医療に取り組みつつ、配下の医師の個々の状況に寄り添いながら後進育成に注力する救急指導医のハードワークに、一市民として頭を垂れる思いだ。つまりは、「成人教育の当たり前を医師養成の場でも当たり前に実行すべきなのは、もちろん、エビデンスに基づいた『当たり前』の方法論です。その当たり前が、とても難しいのですが」ということなのだろう。
達人の極意に触れた感動と同時に、無私のハードワーカーの凄みに感銘を受け、圧倒された。
ER救急と日本の救急はやがて融合し、社会に資する
医療界にある程度精通した者の間では、「ER救急を推進する勢力とそれに懐疑的な勢力の対立図式」が認識されている。もし対立があるのなら、その最前線に立っているであろう志賀氏に率直に疑問を投げてみた。
「たしかに以前の日本には対立があったかもしれません。私も体感したことがあります。しかしもう、解消されつつあるのではないでしょうか。少なくとも私には、まったく気になりません」
1970年代にピークを迎えた高度経済成長期に交通事故の重度外傷と重度火傷などの受け入れを念頭に構築された、日本独特の三次救急を頂点とした救急医療体制と、欧米で発展したER救急。後者が日本にないことに危機感をいだいた有志が声をあげ、実践を開始した1980年代以降からここまで。医療界の情報を聞きかじる立場の者たちの耳には「非難合戦」とも受け取れる事例やエピソードが流れ込んだものだ。
「三次救急や救命救急センターの制度に異論をとなえる人もいるようですが、歴史の要請に従って大事な役割を立派に果たしてきた制度です。一方で、ER救急に優れた部分があることも事実です。
要は、いかに社会の役に立つかにあるのですから、優れた点を残しつつ融合すればいいのではないでしょうか。私の目には、それはすでに始まっているように映ります。歴史ある三次救急の担い手が、ERの実践にも乗り出す事例が少しずつ現れていますから」
