マイナビDOCTOR 編集部からのコメント
「うっかりミス」は、どの世界でもあることですが、それが許されないのが医療の世界です。日本医療機能評価機構では2016年1月から2019年3月までの39か月間に、患者さんの体内にガーゼが残存してしまったケースが計57件もあったことを明かしつつ、あらためて注意喚起しました。
日本医療機能評価機構は16日、医師が縫合などで手術創を閉じる前にガーゼのカウントを行ったにもかかわらず、患者の体内にガーゼが残存した事例の報告が2016年1月から19年3月までに計57件あったことを明らかにした。このうち、カウントが合っていなかったケースが9件あり、注意を呼び掛けている。【松村秀士】
同機構によると、事例の1つでは、帝王切開術で子宮閉創前に看護師がガーゼをカウントした際、丸まったガーゼを目視で数えて合っていることを確認した。しかし、手術の終了時に撮影したX線画像で、医師が患者の腹腔内にガーゼが残っていることに気付いたため、再度開腹してそれを取り出した。カウント済みのガーゼの数を改めて確認したところ、1枚少ないことが分かった。
別のケースでは、医師が開腹による右半結腸切除術を実施した際、手術器具をまとめるために使ったX線造影材なしのガーゼ（カウント対象外）を術野外に破棄したところ、誤ってX線造影材ありのガーゼと一緒にカウントされた。閉腹して手術を終えた後、患者の腹腔内にガーゼが残っていることに気付いた。
こうした事例が発生した医療機関では、▽ガーゼを数える際は1枚ずつ広げて確認する▽手術中はカウント対象外のガーゼを使用しない▽手術の終了後にガーゼのカウントを再度行う―といった対策を講じ、再発防止に努めているという。
出典： 医療介謹CBニュース
