在宅医療とは？医師の役割と今後のキャリアについて

在宅医療は他の診療科と大きく違う医療活動で、医師の役割にも違いがあります。在宅医療の基本から、課題とされている点や在宅医に必要なスキルを知っておきましょう。本記事ではさまざまな視点から在宅医について解説します。

在宅医療は高齢化が進む現代において、ニーズが高まっています。在宅医療とはどのような医療活動を指しているのか詳しくみていきましょう。

在宅医療は、患者さんの自宅に医師が赴いて行う医療活動全般を指します。訪問診療と往診が代表的です。

在宅医療は怪我や体の状態によって動けない患者さんや、在宅で継続的な治療を受けることを希望する患者さんなどに選ばれる場合が多いです。中でも訪問診療の医療活動の内容は多岐に渡り、一般的な診察から輸血や抗がん剤の投与などの専門的な治療まで幅広く対応します。

訪問診療と往診はどちらも在宅医療ですが、往診は定期的なものではありません。突発的な不調や症状に対して、医師が必要だと判断した際に、予定にない診療を行うことが往診です。そのため患者さん側からの要請がない限りは往診を行いません。

一方で訪問診療は計画を立てて定期的に医師が診察を行います。訪問診療については、次項でより詳しく解説します。

訪問診療は、家で治療をしたい、住み慣れた場所で最期を迎えたい、家族と離れたくないなど、患者さんとご家族のさまざまな願いを実現できる医療活動です。通院と入院に続く第三の医療として認知されるようになり在宅医療の中心になっています。

在宅医療を利用する患者さんの中には、高齢者や終末期の患者さんが多くいます。そのため、患者さんだけでなくご家族とも治療方針や計画を相談し、一緒に治療を続けていくことになります。自然と各ご家庭に踏み込んだ事情を知ることになり、それぞれの状況や気持ちに寄り添った医療という傾向があります。こうした事情から在宅医療では患者さんのQOLを大切にしつつ、ご家族の負担も軽減できる治療が重視されやすいです。

在宅医療は通院や入院と同様に医師が中心となって提供する医療ですが、医師が単独で活動することはありません。看護師や介護士、薬剤師などさまざまな医療従事者とチームを組んで取り組みます。

診察は、基本的に患者さんの病状をもとにご家族との話合いを行い、訪問する頻度の計画を立て、医師や看護師、医師以外の医療従事者が訪問をします。そしてチーム内で情報を共有して安定した医療の提供を図ります。

また地域包括ケアシステムの一部として地域包括センターとも連携を取って医療を提供するケースもあるようです。

在宅医療は通院や入院ができない、あるいは希望しない患者さんを支える重要な医療活動です。近年になり徐々に受け入れられ、在宅医療を支えるシステムも充実し始めましたが、問題点や課題は多く残されています。

医師や看護師不足が話題に上ることが増えましたが、その中でも在宅医療を中心に行う医療従事者は比較的不足しています。良質なケアを継続するにはより多くの人材が必要な状況です。

また、介護や福祉の領域でも人員不足が深刻化しているため、どうしても医療従事者や連携施設のスタッフは、ひとり当たりの負担が大きくなりがちです。医師には、患者さんが求めた場合は正当な理由なく診察を断ってはいけない応招義務が存在します。

そのため医師不足のセンターやクリニックでは、時間を問わず招集されることもある状況です。医療従事者不足による負担増は、現在の在宅医療では大きな問題とされています。

在宅医療では幅広いステージや病状の患者さんを診察します。しかし診察を行う場所が患者さんのご自宅である以上、医療行為には限界があるのが実情です。

特に血液疾患を始めとした病気は急変が多く、診断や治療にも時間とスキルが求められるため、患者さんのニーズに応えられていない状況です。

在宅医療を利用する患者さんはさまざまで、怪我や病気によって動けない患者さんもいれば、認知症の症状が出ている患者さんもいます。ご家族の協力状況もご家庭ごとに異なるため、担当する患者さんによって医療従事者の負担が大きく違います。

臨機応変に対応するには経験やスキルを求められ、結果として豊富な経験や知識を持つ医療従事者に負担が集中しやすいです。そのため、人員の確保と併せて、シフトや仕事量を調節し負担を分散させる対策が求められます。

在宅医療を提供する医師は、病院内で働く医師とは違った役割も担います。特に訪問診療を行う医師は、チームの中心になって医療活動をすることになります。

診察や治療だけではない、訪問医ならではの役割を知っておきましょう。

先述の通り在宅医療には往診と訪問医療の2パターンがあります。往診は突然の高熱や軽度の怪我、皮膚の炎症といった比較的軽い症状で、救急車を呼ぶほどではない状況で呼ばれることが多い傾向があります。容態によっては医師が入院を判断する場合もあるでしょう。訪問診療では、チームがスケジュールに合わせて訪問し患者さんの診察や検査を行います。医師は病院内勤務と同様に診察を行い、必要な検査や治療方法を提案します。

また、訪問診療に加えて訪問介護も必要だと判断した場合は「訪問看護指示書」の発行を行うのも医師の仕事です。

先述の通り在宅医療では医師はチームの中心的存在です。看護師への指示や薬剤師への処方箋の発行なども行います。身体的な障害を抱えている患者さんの場合は、理学療法士や作業療法士に対して、リハビリテーション内容の指示もします。

看護師からの報告や提案を受ける立場でもあるため、受信と発信の両方が求められます。

在宅医療を希望する患者さんは、何らかの理由で通院ができない人です。そのため、頼れるのは訪れる医療従事者だけであり、その気持ちに寄り添って不安を和らげるためにはコミュニケーションは欠かせません。

訪問診療の場合は、緩和ケアへの切り替えや患者さんの最期に立ち会う機会もあるため、ご家族の気持ちも考慮することも大切です。

また、チームの中心として医療従事者や関係施設などとも連携をとるため、病院内で診療を行うよりも多くのコミュニケーションが求められます。

在宅医療では、通院や入院による診療とは異なるスキルが求められます。

在宅医療に特化した資格もあるため、在宅医療のフィールドで活躍したい場合は取得を目指すとキャリアを築きやすくなります。どのような資格やスキルが求められるのか解説します。

在宅医療専門医の資格は、一般社団法人日本在宅医療連合学会が認定する資格のひとつです（※）。専門医制度によって認められた資格で、内科や老年内科、緩和ケアなど在宅医療に求められる研修を積んだ医師だけが取得できます。

在宅医療専門医の資格は、保有していなくても在宅医療を行うことはできます。しかし在宅医療を専門にしたい場合や、キャリアを築きたい場合は保有していた方が有利です。在宅医として転職する際にも、資格の有無で転職先の選択肢や転職後の待遇に差がでやすいです。

※出典：一般社団法人日本在宅医療連合学会「専門医制度」

在宅医療では、さまざまな病状の患者さんと接することになります。「専門外だから」という理由で無下に診察を断ることはできません。そのため、専門とする診療科に限らず幅広い診察ができるスキルが必要です。

必須の資格ではありませんが、総合内科専門医、総合診療専門医、救急科専門医の資格を保有していると在宅医療を提供する上で有利です。

また、範疇を超える病状や症状の患者さんに対しては、別の形での治療や病院の紹介なども視野に入れた、柔軟な姿勢と行動力も求められます。

在宅医療では、病院での診察と同様に患者さんに寄り添う診察が求められます。コミュニケーションによって信頼を得て、体調の変化や治療方針の希望を正しく伝えてもらえる関係づくりが重要です。

特に訪問診療では定期的に患者さんの自宅で診察するため、患者さん本人に加えてご家族とのつながりも深くなります。患者さんが急変した際や、緩和ケアへの切り替えを検討する必要が出てきた時は、ご家族とのコミュニケーションがより重要です。

在宅医療のフィールドでは、ひとりの患者さんに対してさまざまな職種の人が関係します。医師や看護師だけでなく、薬剤師や介護士、ケアマネージャー、栄養士などが協力して患者さんを支えます。

医師はチームの中心的存在ですが上司ではありません。他職を下にみたり、高圧的な態度を取ったりするような医師には在宅医療は不向きです。病院内や医局内にあるようなはっきりした上下関係とは大きく違う対等な関係で、他業種と接する姿勢が必要です。

在宅医にはどのような働き方やキャリアが考えられるのでしょうか。在宅医療専門医として実績を積むだけではありません。

在宅医になったあとのキャリア例を3つ紹介します。

在宅医療を専門に活躍する場合、専門医資格のひとつである在宅医療専門医の取得がまず考えられます。在宅医療専門医の資格を保有する医師には、在宅医療に関する基本的な知識やスキル、一定の経験が保障されています。そのため患者さんや連携して働く医療関係者、各種サービスのスタッフからも信頼を得やすいでしょう。

在宅医療は一般的な医院やクリニックの医師が提供していることが多く、在宅療養支援診療所として在宅医療を専門に行う病院数は少ないです。これは24時間体制で医師や看護師を配置する難しさや、介護サービスとの連携が必須であることなど、厳しい条件が設定されているためです。

在宅医療のニーズは増加傾向にあり、在宅療養支援診療所の重要性は増していくと思われます。それを見越して、在宅医療専門のクリニックを開院するのも、在宅医のひとつの道です。

在宅医療は一般的な内科でも提供できるため、在宅療養支援診療所にならなくても地域医療への貢献は可能です。しかし、在宅療養支援診療所として認められれば、診療報酬が高くなり、より良質なケアを提供できるようになるでしょう。

在宅医療は通院や入院に続く医療活動として認められつつあります。一方で医療機関や介護施設、行政などとの連携はまだ甘く、必要とする人に情報が行き届いていない状況です。そのような穴を埋めるために、在宅医や訪問看護師と患者さんをつなぐ医療サービスを提供する会社が少しずつ誕生しています。

他にも在宅医療に関連する情報提供サービスや、遠隔治療の導入支援など、さまざまなビジネスモデルが考えられます。在宅医としての経験やスキルがあれば、それを活かしたビジネスパーソンとして臨床以外の活躍の場が得られるでしょう。

在宅医は地域医療を支え、患者さんとご家族に寄り添う医療ができる素晴らしい職業です。しかし、在宅医には病院内勤務とは大きく違う環境に慣れる必要があり、患者さんとの接し方も異なります。

在宅医に転職する前に考えておきたい注意点をみていきましょう。

在宅医療を提供する医療機関には、24時間体制が求められます。複数の医師がいる場合はシフト制がとられますが、開業医がひとりで在宅医療を提供する場合は、24時間365日いつ連絡がくるか分からない状態になります。プライベートが犠牲になることも多く、精神的にも肉体的にも負担が大きくなります。

また、シフト制の場合でも当番医だけで対応できない場合は、緊急連絡がくる可能性があるでしょう。急な招集に応じることは決して楽ではありません。しかし患者さんやご家族の安心した顔を見られるという価値があります。それが喜びになり、やりがいだと感じられる人に向いている職業です。

在宅医は他の診療科よりも、患者さんのプライベートに踏み込むことが多いです。中には食事やお茶を勧めてくるご家庭や、医療とは関係のない話を振られることもあります。反対に通院と同じような距離感のご家庭や、家に入ることに拒否感を表す患者さんもいます。在宅医との距離感は患者さんによって大きく違うため、それを察知して信頼してもらえる距離を作ることが重要です。距離感をつかめていないと患者さんは心を閉ざし、不信感を持たれて診療を拒否されたりする恐れがあります。

在宅医には患者さんとご家族の考え方を察知する、空気を読む力がある程度は必要です。

在宅医療では看護師や薬剤師だけでなく、多くの人と関わります。他の診療科なら関わる人は病院に勤める医療従事者だけですが、在宅医の場合は不特定多数の人との出会いがあります。当然初対面になる人も多く、中にはコミュニケーションがうまく取れない人や、苦手な人もいるでしょう。そのような人ともスムーズに連携を取り、患者さんのサポートを第一に考えた対応が必要です。人見知りや会話が苦手だと、苦労する場面が多いかもしれません。

在宅医療の訪問診療では、終末期の患者さんを担当することも多く、最後の瞬間に立ち会うことや、死亡確認をする機会が発生します。内科ではなかなか経験しないため、一般内科から在宅医になった場合は、そのギャップに最初はショックを受けるかもしれません。

しかし住み慣れた自宅で最期を迎えられる患者さんの多くは、安心して旅立たれます。また、緩和ケアによってご家族も余裕をもった看取りがしやすいため、感謝の気持ちを伝えて頂けることも少なくありません。治すことではなく、その人らしい旅立ちをサポートする医療が求められることもあると理解しておきましょう。

在宅医療には往診と訪問診療があります。訪問診療では病状が深刻な患者さんや、緩和ケアに移行した患者さんを診察する機会も少なくありません。そのため、急な連絡への対応や専門性の高い医療行為を求められることがあり、医師の負担は他の診療科よりも大きいです。

しかし、大きなやりがいがあります。在宅医療専門医としてキャリアを積めば、さまざまな働き方の選択肢も出てくるでしょう。在宅医への転職を検討する場合は、そうした在宅医療特有の医師としての立場を知ることが大切です。

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