日本医療機能評価機構が6月27日に公表した医療事故情報収集等事業の第69回報告書によると、医療事故情報の報告義務対象医療機関（特定機能病院など）では2022年1～3月に1348件の医療事故の報告があったことがわかった。このうち死亡例は106件、障害残存の可能性が高い事例も152件あった。

医療事故の内容で最も多かったのは「療養上の世話」の456件で、報告全体の33.8％に及ぶ。次いで多かったのは、「治療・処置」（453件：構成比33.6％）、「薬剤」（106件：7.9％）、「ドレーン・チューブ」（101件：7.5％）など。事故の程度別でみた内訳は、「死亡」（106件：7.9％）、「障害残存の可能性がある（高い）」（152件：11.3％）、「障害残存の可能性がある（低い）」（457件：33.9％）、「障害残存の可能性なし」（323件：24.0％）、「障害なし」（272件：20.2％）などとなった。

同じ期間のヒヤリ・ハット事例の報告は7360件だった。その具体的内容では、「薬剤」（2934件：39.9％）、「療養上の世話」（1398件：19.0％）、「ドレーン・チューブ」（1065件：14.5％）が上位を占め、いずれも1000件を超える。医療が実施されたのは、このうち2828件（構成比38.4％）。残り4532件について仮に医療を実施した場合の影響度を聞いたところ、9割以上は「軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる」だったが、「死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる」（87件：構成比1.9％）、「濃厚な処置・治療が必要であると考えられる」（247件：5.5％）との回答もあった。

■薬剤の投与・手渡し時の事故を分析、患者と薬剤の照合の徹底促す

報告書ではこのほか、患者に薬剤を投与、または渡す際に発生した医療事故やヒヤリ・ハット事例の詳細な分析も実施。該当する医療事故は21年7～12月の間に56件報告され、発生場所は内服薬では病室が多く、注射薬での事故は病室、外来処置室、救急外来など様々な場所で起きていた。事故のパターンは、患者を取り違えた事例と薬剤を取り違えた事例に大別されたが、どちらの事例においても患者と薬剤の照合ができていなかった。このため報告書は、「患者と薬剤が合っているかを照合することが必須であり、患者の氏名をどのように確認し、薬剤とどのように照合するのか、医療機関で具体的な手順を明確にして周知することが重要だ」と事故防止に向けた対策を促した。

出典：Web医事新報