混合診療とは？原則禁止の理由や例外となる保険外併用療養費制度、注意点を解説！

日本の公的医療保険制度において、保険診療と自由診療を併用する『混合診療』は原則として禁止されていますが、臨床現場では例外的に認められる「保険外併用療養費制度」が重要な仕組みのひとつとなっています。しかし、「どこまでが一連の治療か」「併用は可能か」といった判断に迷うケースも少なくありません。間違った運用は、患者さんの負担の増加につながる他、診療費の二重請求になるリスクもあるので、正しい理解が必要です。

そこで本記事では、混合診療の基本概念から原則禁止の理由、例外的に認められる保険外併用療養費制度の実務的なポイント、臨床現場で直面しやすい具体的な判断基準などを分かりやすく解説します。混合診療について改めて整理したい方は、ぜひ参考にしてください。

混合診療とは？

混合診療とは、ひとつの疾患に対する治療の中で、保険が適用される診療と保険適用外の診療を組み合わせて行うことを指します。

日本では原則として混合診療は認められていません。保険診療を受けている途中で自由診療を併用すると、保険が適用される部分も含めて全額自己負担となります。ただし、先進医療や差額ベッド代など、一部については例外的に認められているケースもあります。

保険診療と自由診療との違い

混合診療を理解する上で把握しておかなければならないのが、保険診療と自由診療（保険適用外の診療）の違いです。

保険診療とは、国民健康保険や社会保険などの公的医療保険に加入している人が受けられる診療で、いわゆる「国民皆保険制度」の対象となるものを指します。これは、全ての国民が平等に安心して医療を受けられるよう保障するための制度です。

保険診療にかかる医療費は原則として1〜3割を患者さんが負担し、残りは保険制度を運用している保険者が負担する仕組みとなっています。医療費は全国一律で、どの医療機関で診療を受けても変わりません。

一方で、自由診療は公的医療保険の対象外となる医療行為を指します。自由診療の場合、診療にかかる費用は、全額患者さんの自己負担です。例えば、最先端の技術を用いた医療や未承認薬を用いた新しい治療法、時間外診療などがこれに該当します。

また、以下のような診療も自由診療に含まれます。

・美容医療
・レーシックによる視力矯正
・予防接種（一部を除く）
・健康診断
・人間ドック

自由診療の場合、医療費は各医療機関が独自に定めています。

参考：医療費の一部負担（自己負担）割合について｜厚生労働省

混合診療が原則禁止されている3つの理由

では、どうして混合診療が原則禁止となっているのでしょうか。3つの理由を解説します。

経済力により医療格差が拡大するため

混合診療が原則禁止となっている理由のひとつが、個々の経済力の差による医療格差の拡大を防ぐことです。

混合診療が広く認められるようになると、保険適用外の診療費は全て患者さんの自己負担となるため、経済的に余裕のある人とそうでない人の間で、受けられる医療に差が生じる可能性があります。その結果、十分な経済力がないことを理由に、適切な治療を受けられない人が出てくる可能性があるでしょう。

命の価値は本来、経済状況によって左右されるべきではありません。混合診療の制限があるのは、保険外の診療内容によっては、受けられる人と受けられない人に分かれてしまうリスクを避けるためでもあります。

安全性・有効性が未確認な医療の蔓延防止のため

安全性・有効性が未確認な医療が蔓延するのを防止することも、混合診療が原則禁止となっている理由のひとつです。

もし混合診療が広く認められると、まだ十分な検証が行われていない医療技術や薬剤が提供される可能性があります。多くの医師は安全性に配慮して診療を行いますが「新しい治療を試したい」という気持ちから、リスクのある医療が行われる可能性も否定できません。また、患者さん側も病気に直面している状況では「少しでも改善の可能性があればリスクを取りたい」と考えることは自然なことです。

全面的に解禁された場合、安全性や有効性が十分に確認されていない医療が広がる恐れがあります。先進医療に関しても、現在は一定の条件を満たした医療機関でのみ実施されていますが、規制が緩和されることで、十分なチェックが行われないまま提供される可能性も高くなってしまうでしょう。

医師の倫理観・公的医療保険制度への悪影響が懸念されるため

混合診療が原則禁止とされている理由には、医師の倫理観や公的医療保険制度への影響が懸念されていることも挙げられます。

医師には、患者さんの立場や収入に関係なく、最善の医療を提供するという職業倫理が求められます。医師と患者さんの間には情報の差があるからこそ、この倫理観はとても重要です。しかし、混合診療が広く認められ、経済状況によって提供する医療の内容が変わるようになれば、その前提が揺らいでしまうかもしれません。

また、全ての人が平等に医療を受けられるという公的医療保険制度の仕組みにも、影響が及ぶ恐れがあります。「より良い医療を受けるには保険だけでは不十分」という認識が広がれば、制度そのものへの信頼が失われ、機能不全に陥る可能性も考えられるでしょう。

例外的に併用が認められる「保険外併用療養費制度」とは？

ここまで解説してきた通り、日本では保険診療と自由診療の併用は原則として認められません。しかし、一部の療養に関しては、例外的に併用が認められています。これが「保険外併用療養費制度」です。

保険外併用療養費制度の対象となる療養の場合、以下のような保険診療に該当する部分に関しては、保険適用の対象となります。それ以外の部分は、全額自己負担です。

・初診料
・検査料
・入院料
・投薬料
・手術料　など

保険外併用療養費制度で認められている療養には、以下の3種類があります。

・評価療養
・選定療養
・患者申出療養

それぞれどのような内容なのか、具体的に見ていきましょう。

評価療養

評価療養とは、現時点では保険診療の対象ではないものの、将来的に保険適用とするかどうかを判断するために評価が行われている段階の療養を指します。主な例は以下の通りです。

・先進医療
・医薬品の治験に関する診療
・医療機器の治験に関する診療
・薬事承認を受けているものの保険収載前の医薬品や医療機器、再生医療等製品の使用
・既に薬価基準に収載されている医薬品の適応外使用（承認申請が行われているもの）
・保険適用されている医療機器や再生医療等製品の適応外使用（承認申請が行われているもの）
・プログラム医療機器の使用（一定の承認段階にあるもの）

なお、評価療養に含まれる先進医療は、まだ保険診療として正式に認められていない新しい医療技術などについて、安全性や有効性を確認しながら、将来的な保険適用を見据えて評価を行う制度です。最先端の技術を用いた診療が行われますが、保険の対象外となるので、患者さんの希望があり、かつ医師が必要性や妥当性を認めた場合にのみ実施されます。

選定療養

選定療養とは、保険外併用療養の中でも、将来的な保険適用を前提としていない療養を指します。患者さんが希望して特定のサービスや診療を選ぶ場合に、追加費用を支払うことで保険診療と併用できる仕組みです。

主な選定療養には、以下のようなものがあります。

・特別な療養環境の確保（差額ベッド代）
・歯科治療での金・合金の使用
・歯科治療での金属床総義歯
・歯科治療での前歯部の材料差額
・予約診療
・時間外診療
・大病院での未紹介患者の初診料
・大病院での再診料
・小児う触の指導管理
・180日以上入院する場合の費用
・制限回数を超える医療行為
・先発医薬品の処方（ジェネリック医薬品がある場合）

例えば、入院時に大部屋ではなく個室を選ぶ場合の差額ベッド代は選定療養に該当します。この場合、入院基本料などの保険対象部分は通常通り保険が適用され、個室利用に伴う追加費用のみが自己負担です。

選定療養で費用を患者さんから徴収する場合は、事前説明や料金の明示など、一定のルールが定められています。

患者申出療養

患者申出療養とは、国内では未承認の医薬品や、まだ一般的に行われていない治療を対象に、患者さんの「受けてみたい」という希望をきっかけに検討される保険外併用療養の仕組みです。

例えば「海外では行われている治療を試したい」「限られた医療機関でしか受けられない治療を自宅近くの病院で受けたい」といった場合に活用が検討されます。

新たに患者申出療養として医療を提供する場合は、まず患者さんが主治医と相談し、その内容を基に国へ申請が行われます。その後、患者申出療養評価会議で審議され、承認されれば、原則6週間以内に結論が出され、実施に進む流れです。

一方、既に患者申出療養の実績のある医療を他の医療機関で行う場合には、主治医と相談の上で臨床研究中核病院へ申し出を行います。中核病院が実施可能と判断すれば、所定の手続きを経た後、患者さんが通いやすい医療機関で治療を受けられるようになります。

参考：患者申出療養制度｜厚生労働省

臨床現場で直面しやすい混合診療の知識・注意点

臨床の現場で働く医師は、混合診療に関する正しい知識や注意点を理解しておくことが重要です。ここからは、日常診療の中で直面しやすいポイントについて見ていきましょう。

同日受診における「一連の治療過程」の解釈

混合診療は原則として認められていませんが、同日受診の場合「どこまでが一連の治療過程に当たるのか」で判断に迷うかもしれません。

一連の治療過程とは、同じ病気や同じ目的に対して行われる治療の流れのことです。そのため、同一の疾患に対して、同じ日に保険診療と自由診療を併用すると、混合診療と判断されます。

一方、同じ日にがん治療と美容目的の注射のように目的が異なる診療を受けた場合は、それぞれ別の治療と見なされるので、一連の治療過程には該当しません。

なお「一連の治療過程」は同日に限られるものではなく、治療期間全体を通して判断されます。

複数の医療機関をまたぐ治療における混合診療の適用基準

複数の医療機関で診療を受ける場合でも、混合診療に該当するかどうかは「同じ病気・同じ目的の治療かどうか」で判断されます。

例えば、医療機関Aでがんの治療を保険診療として受け、その後、医療機関Bで同じがんに対して自由診療を行った場合、一連の治療と見なされ、混合診療となります。

防接種と保険診療を併用する際の「二重請求」リスク

予防接種に関しては、診察料の「二重請求」にならないよう注意が必要です。ポイントとなるのは、診察料があらかじめ費用に含まれているかどうかです。

市区町村が実施する定期予防接種（公費）の費用には、ワクチン代だけではなく診察料も含まれています。そのため、同日に別の保険診療を行った場合、診察料を別で保険請求すると、二重請求に該当します。

一方、インフルエンザなどの任意予防接種は自由診療に当たるので、費用は医療機関ごとに異なります。医療機関によってはワクチン代のみの設定で、診察料を含めていないケースもあるでしょう。この場合、別途保険診療を受けていれば、予防接種を受けた際の診察料を請求しても二重請求には該当しません。

ドクターズコスメやサプリメント、コンタクトレンズ販売時のルール

ドクターズコスメやサプリメント、コンタクトレンズなどを取り扱う場合は、保険診療と混同されないよう、適切に区別して対応することが重要です。

医薬品とは異なり、保険診療における療養の給付とは直接関係のないものに位置づけられます。そのため、以下のルールを守って販売すれば、混合診療には該当しません。

・院内掲示などで、対象商品が自費であることを明確にしている
・内容を十分に説明した上で、患者さんの同意を得ており、本人の意思で購入している
・保険診療の費用とは分けて会計している
・曖昧な名目ではなく、内容が分かる形で明示している

海外先進国における混合診療へのスタンスと現状

最後に、海外の先進国では混合診療に対してどのような考え方が取られているのか、主な国の例を見ていきましょう。

イギリスやカナダにおける制限規定

イギリスやカナダでは、日本と同様に、混合診療は基本的に認められていません。

ただしイギリスの場合は、NHS（国民保健サービス）で対応が難しいケースで、NHSの診療とは切り離された形で別の医療機関などで治療を受ける場合に限り、混合診療が認められる可能性があります。

その他の欧州諸国における危険医療への歯止め

フランス・ドイツ・オランダ・スウェーデンなどでは、混合診療が認められています。

ただし、先進医療などの自由診療を実施できる医療機関が限られていたり、それらの医療機関を受診するために一定の条件が必要とされていたりします。またドイツでは、医療機関が実施する先進医療を選択できますが、実施の際には連邦合同委員会が定める基準を満たしていなければなりません。

なお、多くの国では、かかりつけ医制度が整備されていたり、高度な医療機関を受診する際には紹介状が必要となったりするケースが一般的です。医療へのアクセスに一定の制限を設けることで、リスクの高い医療が広がるのを抑える仕組みが整えられています。

まとめ

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【監修者コメント】
混合診療の原則禁止に関しては医師のみならず医療従事者であれば必ず抑えておく必要があります。特に本年6月には2年に1度の診療報酬改訂がありますので、該当する分野に関して必ずチェックをしたほうがよいでしょう。自由診療にはメリットもありますが、安全性や有効性の面で様々な問題も内包しているため、受けられる際にはしっかりと見定める必要があります。保険外併用療養費制度は普段医事に関わっていない医療従事者にとってはやや複雑な制度と感じるかもしれませんが、医療を行う上では必ず必要な知識ですので、こちらの記事を参考に一度確認されるのがよいと考えます。